적정한 건강보험 혜택은 계속 지원하고, 불충분한 필수의료 영역에 5년간 10조 원 이상 집중 지원
보건복지부(장관 조규홍)는 4일, 제2차 국민건강보험 종합계획(’24～’28년)’을 발표했다. ‘혁신하는 건강보험, 함께 건강한 국민의 나라’를 슬로건으로 ➊지불제도 개혁 ➋의료서비스 지원체계 개선 ➌보험재정의 효율적 관리 ➍필수의약품 안정적 공급 및 의료 혁신 통한 선순환 구조 마련 등 4대 추진 방향을 제시했다.
정부는 의료서비스의 적정 공급과 정당한 보상을 위해 건강보험 지불제도 개혁을 추진한다.
종별 환산지수 계약에 따른 행위별 수가의 일괄 인상 구조를 탈피하고, 필수의료 등 저평가 항목을 집중 인상할 수 있도록 수가 결정구조를 개편한다. 예상 수입 등을 고려, 매년 보험재정에서 감당할 수 있는 ‘지출목표’를 제시하고 근거기반 신속한 수가 조정을 위해 매 1년 단위 의료비용 분석조사를 실시하며 의료비용 분석조사 결과상 저평가 항목을 대상으로 상대가치-환산지수 연계․조정한다. 고평가 항목은 수가 동결을 원칙으로 한다.
의료행위의 난이도․위험도․시급성, 의료진 숙련도, 당직․대기시간, 지역격차 등 기존 행위별 수가 산정 시 충분히 반영하지 못했던 사항을 보완하기 위해 공공정책수가를 도입하고, 진료량(量)보다는 의료의 질(質)․성과 달성에 따라 차등 보상을 제공하는 어린이 공공전문진료센터 사후보상 시범사업(’23～’25), 중증진료체계 강화 시범사업(’24～’26), 지역의료 혁신 시범사업(’24.下～) 등 대안적 지불제도 도입을 추진한다. 아울러, 지불제도 개혁을 위한 모형 개발, 시범사업 등의 지원을 위해 혁신계정을 도입하고, 심사․평가도 성과 중심의 통합적 체계로 전환한다.
둘째, 의료서비스 지원체계 개선을 위해 국립대병원 등 거점기관 중심으로 지역 의료기관 간 연계․협력을 강화, 생애․질병 단계별로 필요한 의료를 적시에 제공할 수 있는 전달체계를 구축한다.
연간 의료 이용이 현저히 적은 가입자에게 전년에 납부한 보험료 10%(연간 12만 원 한도)를 바우처로 지원하고, 건강생활실천지원금 지원 대상을 늘리는 등 자기 주도적 건강관리에 대한 혜택을 확대한다.
맞춤형 건강검진 및 다제약물 관리 등 만성질환에 대한 포괄적 관리체계를 구축하고, 정신․여성․아동 건강관리 서비스 확대 및 노년층 욕구에 부합하는 거주지 중심 생애말기 의료 지원을 추진하는 등 예방과 통합적 건강관리 지원도 강화한다.
본인부담상한제와 재난적 의료비 지원을 지속 확대하고, 보험료 체납에 따른 급여 제한 최소화 등 취약계층을 위한 의료안전망을 개선한다. 아울러, 국민의 생존을 위협하는 암, 희귀난치질환 등에 대한 약제비 부담을 지속적 완화하고, 급성기 환자의 간병 부담 완화를 위해 간호․간병 통합서비스를 확대하는 등 과도한 의료비 부담 방지 방안도 강구한다.
셋째, 의료남용을 철저히 차단하고, 국민과 국가가 부담할 수 있는 범위 내에서 보험재정을 효율적으로 관리한다.
환자에게 불리한 비급여 선택을 방지하기 위해 비급여 진료 정보를 충분히 제공하고, 금융위원회와 협력하여 실손보험 개선체계를 구축한다. 비급여 명칭․분류코드은 표준화하여 비급여 목록을 마련하고, 해당 항목별 권장가격을 제시하는 방안도 검토한다. 도수치료, 백내장 수술 등 비(非)중증 과잉 비급여 진료는 급여․비급여 혼합진료 금지 적용을 추진하고, 재평가를 통해 비급여 진료 퇴출 기전을 마련하는 등 비급여 관리를 대폭 강화한다.
OECD 평균보다 현저히 많은 병상과 장비 수는 적정하게 관리하고, ‘현명한 선택 캠페인(choosing wisely campaign)’ 일환으로 적정의료 목록을 보급, 의료서비스 과잉 공급을 방지한다.
분기별로 의료 이용량 및 의료비 지출에 대한 알림서비스를 제공하고, 과다 이용 시에는 본인부담을 높이는 등 합리적 의료 이용을 유도하고 기존 급여 항목의 재평가를 주기적으로 실시, 의학적 효과나 경제성이 떨어지는 항목은 가격을 조정하거나 퇴출 기전을 확립한다.
지역가입자의 재산보험료 축소, 피부양자 제도 개선 등 보험료 부담의 공정성․형평성 제고를 위한 ‘소득 중심 부과체계 개편’은 계속 추진하는 한편 유튜버 등 새로운 형태의 소득에 대한 보험료 부과방식을 검토하고, 일시 납부, 소득 발생 – 보험료 부과 간 시차 최소화 등을 통해 납부 편의를 개선한다. 아울러 재정지표 공개를 확대하고, 국회보고 절차 강화 등 보다 투명하고 신뢰도 높은 보험재정 운영․관리 체계도 마련한다.
넷째, 필수의약품 등 안정적 공급체계를 구축하고, 치료기회 확대를 위한 의료 혁신을 지원한다.
코로나19, 러시아-우크라이나 전쟁 등 외부 요인으로 인해 글로벌 공급망 위기 발생에도 보건안보 유지를 위해서는 필수의약품 등 안정적 공급체계 확보가 중요하다. 이에 꼭 필요한 의약품 등이 안정적으로 공급될 수 있도록 국산 원료의 사용을 유도하고, 국내 생산 기반시설(인프라) 유지를 위해 약가 우대 등 다각적 지원을 강구한다.
현재 치료법이 없는 질환의 치료기회를 열어주거나, 기존 치료법보다 현저히 효과가 우수한 혁신적 의료기술은 등재기간 단축, 경제성 평가 완화, 가격 우대 등을 통해 신속 도입될 수 있도록 지원하며 특히 연구개발(R&D) 투자, 필수의약품 공급, 일자리 창출 등을 통해 보건의료 혁신을 주도하고 안정적 공급망 구축에도 기여하는 기업에게 가격 우대 등 혜택을 제공하는 방안도 검토한다.
아울러, 개인정보 보호를 확실히 하면서도, 공익적․과학적 연구와 자기 주도 건강관리를 위한 건강보험 데이터 개방․활용은 확대, 보건의료 혁신을 선도한다.
박민수 보건복지부 제2차관은 “국민이 적정하게 받고 있는 건강보험 혜택은 계속 지원하고, 필수의료 등 국민의 생명․건강과 직결되나 충분히 공급되지 못하고 있는 영역에는 5년간 10조 원 이상을 집중 지원하겠다”면서 “이를 통해 2월 1일 발표된 필수의료 정책 패키지를 포함, 그간의 필수의료 대책이 안정적 재정 지원 아래 차질 없이 추진될 수 있도록 최선을 다하겠다”라고 전했다.
