지난 10월 건강보험심사평가원이 사노피의 듀피젠트에 대한 천식 적응증에 대한 비용효과성 평가를 진행할 것으로 알려졌다. 이미 전문가 자문회의를 진행해 급여기준을 마련한 상황이며 바로 비용효과성 평가 단계로 진입한다는 것이다.
천식치료와 관련해 듀피젠트의 보험급여가 확대된다면 천식치료에서의 생물학적제제가 확대될 것이라고 기대되고 있다. 하지만 비용효과성 평가에도 상당한 시간이 걸리고 통과도 쉽지 않은 상황이다. 이런 가운데 제약사들이 적절한 비용 분담안을 제시하면 급여 적용의 속도가 붙을 것이라고 전망되고 있다.
질병조절제와 증상완화제로 천식 치료
천식은 폐로 연결되는 통로인 기관지의 만성적인 염증으로 나타나는 질환이다. 알레르기 유발 물질로 인해 염증반응이 일어나면 점액이 분비되고 기관지 벽이 두꺼워진다. 이렇게 기관지가 좁아지게 되면 가슴이 답답하고 기침, 숨이 가쁘고 쌕쌕거리는 소리인 천명 등과 같은 호흡기 증상이 반복적으로 나타난다. 증상의 빈도와 정도는 차이가 있지만 유적적인 요인과 환경적인 요인으로 발생되기 때문에 완치가 어렵고 자주 재발한다는 특징이 있다. 전 세계 천식환자는 3억 5천만명 이상이며 국내의 경우에는 약 145만명으로 추산되고 있다. 이 가운데 중증 천식환자는 약 6%에서 10%정도다.
천식은 염증이 조절되지 않고 지속되면 기관지의 구조가 영구적으로 변형되어 심각한 폐기능 저하로 이어질 수 있다. 때문에 환자의 상태에 따라 단계적이고 지속적인 치료가 무엇보다 중요하다. 천식 치료제는 질병조절제와 증상완화제로 나눌 수 있다. 질병조절제(controller)는 장기적인 복용으로 통해 질병을 조절하는 약물들이다. 증상완화제(reliever)는 단기간에 증상을 빠르게 완화하는 약물이다. 이 외에 천식 치료를 위한 추가 약물 등이 있다.
질병조절제는 꾸준하게 사용하며 천식의 기도염증, 증상, 급성악화, 폐기능 저하의 위험을 줄일 수 있는 약이다. 질병조절제를 사용해도 천식의 증상이 갑자기 심해질 수 있다. 이 때문에 바이러스 감염이나 운동 등에 의해 악화될 수 있다. 이 때 사용하는 약물이 증상완화제다. 증상완화제는 천식 증상이 갑자기 심해질 때 사용하는 응급약물인 것이다.
질병조절제에는 흡입용 스테로이드(ICS, Inhaled Corticosteroid), 지속성 흡입 β2항진제(LABA, Long Acting Beta2 Agonist), 류코트리엔 조절제(LTRA, Leukotriene Receptor Antagonist) 등이 있다.
흡입용 스테로이드(ICS)는 지속성 천식을 치료하는 염증 완화 약물로 가장 효과적이다. 염증을 강력하게 조절하고 천식 증상이 악화되는 빈도도 줄일 수 있다. 흡입을 통해 투여하는 방식으로 약물을 기도에 효과적으로 전달하고 전신 부작용을 줄일 수 있다. 여기에 해당되는 약물은 플로티카손(Fluticasone), 부데소나이드(Budesonide) 등이 있다.
지속성 흡입 β2항진제(LABA)는 기관지 수축을 예방하고 기관지를 확장하는 역할을 하는 약제로 기도 염증을 억제하는 효과가 없기 때문에 단독으로는 사용하지 않는다. 흡입 스테로이드와 함께 사용하는 것을 권장되고 있다. 여기에 해당되는 약물은 포르모테롤(Formoterol), 살메테롤(Salmeterol) 등이 있다.
류코트리엔 조절제(LTRA)는 염증반응에 관여하는 류코트리엔의 작용을 방해하는 약물이다. 류코트리엔 합성에 관여하는 효소(5-lipoxygenase)를 억제하여 류코트리엔 생성을 차단하는 약물도 있지만 간독성으로 인해 선호하지는 않는다. 여기에 해당되는 약물은 몬테루카스트(Montelukast), 프란루카스트(Pranlukast) 등이 있다.
증상완화제에는 속효성 흡입 β2항진제(SABA, Short Acting Beta2 Agonist), 항콜린제 등이 있으며 항콜린제에는 속효성과 지속성으로 구분된다.
속효성 흡입 β2항진제(SABA)는 흡입하는 약으로 알려져있으며 작용시간이 빠르기 때문에 급성 천식 증상을 좋아지게 할 목적으로 사용한다. 여기에 해당하는 약물로는 살부타몰(Salmeterol), 알부테롤 (albuterol), 페노테롤(Fenoterol) 등이 있다.
항콜린제는 염증을 억제하는 효과느 없으나 단시간형 β2 선택성 효능제를 대신하거나 추가해서 사용한다. 부교감신경을 억제하는 항콜린제를 에어로졸 형태로 흡입하면 기관지가 수축되는 것을 억제한다. 여기에 해당되는 약물은 이프라트로퓸(Ipratropium), 티오트로퓸(Tiotropium) 등이 있다.
생물학적 제제 중증환자에 의미있는 결과
이외 천식치료에서 추가 약물로 생물학적 제제가 있다. 생물학적제제는 중증 천식 환자들에게 사용한다. 중증 천식 환자들은 기존 치료제들을 모두 사용하였지만 증상 조절이 어려워 외래나 응급실을 자주 찾는 경우가 있다. 이들 환자들은 주로 질병조절제로 스테로이드를 사용하고 높은 용량의 경구 스테로이드 제제를 사용한다. 그러나 높은 용량으로 장기간 스테로이드를 사용하면 골다공증, 고혈압, 당뇨, 혈전색전 등과 같은 부작용 위험이 있다. 때문에 지난 2022년도에 세계천식기구는 경구 스테로이드의 단기 사용에도 주의할 것을 권고하고 생물학적제제 치료를 새로운 대안으로 제시한 바 있다. 국내에서도 중증 환자들의 치료접근성을 위해 생물학적제제의 급여 확대 필요성을 제기하고 있다.
생물학적 천식 치료제는 천식을 일으키는 염증과 연관있는 사이토카인을 억제하는 기전의 치료제로 오말리주맙(Omalizumab), 메폴리주맙(Mepolizumab), 레슬리주맙(Reslizumab), 벤라리주맙(Benralizumab), 두필루맙((Dupilumab) 등이 있다.
천식 치료에서 생물학적제제가 중증 천식 환자들에게 의미있는 결과를 보여주고 있다는 연구들이 나오고 있다. 고용량 흡입스테로이드와 지속성 흡입 β2항진제의 사용에도 급성으로 악화되는 환자들에게 생물학적 제제는 중증 천식 환자의 Th2 염증 반응을 조절하여 급성 악화 빈도를 감소시킨다.
따라서 다양한 생물학적제제가 의료현장에서 사용되어야 한다는 지적이다. 의료현장에서는 “중증 환자의 경우 여러 치료제를 사용해도 증상 조절이 어렵다. 중증 천식 환자들의 질병 부담을 덜기 위해서는 다양한 생물학적제제의 급여화가 필요하다”면서 “생물학적 제제를 선택해 치료할 수 있는 환경이 마련되어야 한다”고 요구하고 있다.
현재 국내에서 보험급여가 적용되는 천식치료 생물학적제제는 다음과 같다.
노바티스 졸레어(Xolair)
졸레어(성분 omalizumab)는 주사제로 ▲고용량의 흡입용 코르티코스테로이드 및 장기지속형 흡입용 베타2 작용제의투여에도 불구하고 조절이 되지 않는 알레르기성 중증 지속성 천식 ▲H1-항히스타민제 요법에 불응인 만성 특발성 두드러기 등에 허가를 받았다. 급여를 받은 이유는 ‘고용량의 흡입용 코르티코스테로이드 및 장기지속형 흡입용 베타2 작용제의 투여에도 불구하고 조절이 되지 않는 알레르기성 중증 지속성 천식’에서 대체요법으로 천식증상악화 발생빈도 감소 등 임상적인 유용성 개선이 인정되었기 때문이다.
12세 이상 성인 및 청소년 알레르기성 천식 환자의 경우 ▲통년성 대기 알러젠에 대하여 시험관 내(in vitro) 반응 또는 피부 반응 양성 ▲빈번한 주간 증상이나 야간에 깨어나는 증상이 나타날 뿐만 아니라 폐기능 저하(FEV1<80%) ▲고용량의 흡입용 코르티코스테로이드 및 장기 지속형 흡입용 베타2 작용제의 투여에도 불구하고 중증 천식 증상의 악화가 여러 번 기록된 중증의 지속성 알레르기성 천식 등의 천식 조절 개선을 위한 추가요법제로 사용 가능하다.
6세~12세 미만의 소아 알레르기성 천식 환자의 경우에는 ▲통년성 대기 알러젠에 대하여 시험관 내(in vitro) 반응 또는 피부 반응 양성 ▲빈번한 주간 증상이나 야간에 깨어나는 증상 ▲고용량의 흡입용 코르티코스테로이드 및 장기 지속형 흡입용 베타2 작용제의 투여에도 불구하고 중증 천식 증상의 악화가 여러 번 기록된 중증의 지속성 알레르기성 천식 등의 천식 조절 개선을 위한 추가요법제로 사용 가능하다. 하지만 졸레어는 면역글로불린 E에 의해 매개된 천식환자들에게만 고려되어야 한다고 설명하고 있다. 보험급여 비용으로 27만305원으로 책정됐다.
글락소스미스클라인 누칼라(Nucala)
누칼라(성분 mepolizumab)는 올해 11월부터 성인 중증 호산구성 천식 환자에게 건강보험 급여가 적용됐다. 2015년 미국 FDA와 유럽 EMA에서 최초의 IL-5 타깃 중증 호산구성 치료제로 허가됐으며, 2016년 국내에서도 최초의 항 IL-5 치료제로 승인됐다.
누칼라는 IL-5에 직접 결합해 호산구성 천식 염증 활성화를 방해하는 단일클론 항체 약물이다. 보험급여를 받기 위해서는 ▲치료 시작 전 1년 이내 혈중 호산구 수치가 300 cells/㎕ 이상이면서 동시에 치료 시작 1년 이내 전신 코르티코스테로이드(OCS)가 요구되는 급성 악화가 4번 이상 발생했거나 치료 시작 6개월 전부터 경구용 코르티코스테로이드를 지속적으로 투여한 경우 ▲치료 시작 전 1년 이내 혈중 호산구 수치가 400 cells/㎕ 이상이면서 동시에 치료 시작 전 1년 이내 전신 코르티코스테로이드가 요구되는 급성 악화가 3번 이상 발생한 경우 등이다.
성인 중증 호산구성 천식 환자 중 고용량 흡입용 코리티코스테로이드-장기지속형 흡입용 베타2 작용제(ICS-LABA)와 장기지속형 무스카린 길항제(LAMA)의 투여에도 불구하고 적절히 조절되지 않는 경우다. 누칼라는 환급형과 총액제한형인 2가지 RSA계약을 통해 보험급여 등재가 되었으며 상한금액은 128만원으로 책정됐다.
한독테바 싱케어(Cinqair)
싱케어(성분 reslizumab)은 호산구의 성숙·생존·활성에 작용하는 사이토카인인 인터루킨-5를 타깃으로 하는 단일클론 항체(IgG4 kappa) 약물이다. 천식 악화의 위험인자인 혈액 내 호산구수 증가를 억제한다. 성인에서 기존 치료에 적절하게 조절되지 않는 중증 호산구성 천식치료의 추가 유지 요법으로 허가를 받았다.
보험급여를 받기 위해서는 혈중 호산구 수 400cells/㎕일 때 치료가 시작되어야 하며 성인에서 기존 치료에 적절하게 조절되지 않는 다음의 중증 호산구성 천식 치료의 추가 유지 요법으로 사용할 수 있다. 체중에 기반하여 3mg/kg의 용량으로 4주마다 1회, 20~50분 동안 정맥으로 점적 주입하면 된다. 싱케어는 일반 등재 절차를 통해 등재되었으며 상한금액은 39만9552원으로 책정됐다.
