9월부터 만성 심부전 치료제인 바이엘의 베르쿠보(Verquvo, 성분 베리시구앗)가 건강보험 급여를 적용받았다. 베르쿠보는 지난 5월 건강보험심사평가원의 제5차 약제급여평가위원회에서 급여 적정성을 인정받고, 지난 7월에는 국민건강보험공단과의 약가협상을 마쳤다. 베르쿠보의 급여 적용으로 만성심부전 환자들의 치료제 선택 기회가 확대됐다는 평가다.
인구 고령화로 인한 심부전 환자의 유병률은 증가하고 있다. 환자 10명 중 3-4명은 진단 후 1년 내 사망하는 치명적인 질환이지만 병에 대한 인지도는 낮은 상황이다. 사회가 점차 고령화된다는 것은 심부전 환자가 증가하고 있다는 것으로, 이에 대한 관심을 높여야 한다는 지적이다.
60대 이상 고령환자가 전체 85% 차지
심근경색, 고혈압성 심장병, 판막질환 등으로 심장기능 자체가 떨어졌는데도 환자가 이상이 없다고 하면 심부전이 아닌 심장기능 이상으로 볼 수 있다. 하지만 심장기능 이상 정도가 살아가는데 불편한 정도가 되면 부종이나 피로감, 호흡곤란 등의 증상 및 징후가 나타나는데, 이를 심부전이라고 한다.
대한심부전학회가 발표한 ‘심부전 팩트시트 2020’에 따르면 국내 심부전 유병률은 2002년 전체 인구의 0.77%에서 2018년 2.24%로 16년간 3배 증가했다. 이에 따른 진료비도 증가하고 있다.
지난해 발표된 2017년부터 2021년 심부전 질환의 건강보험 진료현황 자료에 따르면 심부전 진료 인원은 2017년 12만 3928명에서 2021년 15만 8916명으로 3만 4988명, 28.2%가 증가했다. 같은 기간 총 진료비도 1278억원에서 2073억원으로 795억원(62.2%) 늘었다.
2021년 전체 진료 인원 15만8916명 중 80대가 39.5%인 6만2711명으로 가장 많았고 70대는 28.0%인 4만4486명, 60대는 17.1%인 2만7105명 등으로 집계됐다. 즉, 60대 이상의 고령 환자가 전체 환자의 85%를 차지했다.
과거에는 심근경색으로 사망하는 경우가 많았지만 시술과 수술이 발달하면서 심근경색 환자들이 생존하는 경우가 많아졌고, 이로 인한 심부전 위험도 높아지고 있는 상황이다. 입원을 경험한 심부전 환자의 5년 생존율은 55%로, 암보다 사망 위험이 높고 대부분은 악화와 재입원을 반복하게 된다.
심부전 발생하면 약물로 예방
심부전 치료는 시작 단계부터 예방을 중시한다. 보통 1차 예방은 심부전의 발생원인을 차단하는 것이며 2차 예방은 심부전이 발생하면 더이상 진행하지 않도록 하는 것이다. 3차 예방이 심부전 약물치료다.
심부전 치료제는 심장 기능 이상으로 인해 나타나는 여러 증상들을 개선하고 생존율을 높이는 약물을 말한다. 심부전 환자들은 대부분 전신 부종 및 폐울혈로 인한 호흡곤란을 호소한다. 이뇨제를 적극적으로 사용하여 심실 충만압을 적정 수준으로 유지시키고 환자의 울혈 증상을 완화해야 한다.
이뇨제만으로 울혈에 의한 증상이나 징후가 호전되지 않을 경우에 후부하 및 전부하를 감소시키기 위해 혈관 확장제나 심근 수축력을 증대시킬 수 있는 디곡신 또는 카테콜라민 계열의 강심제를 사용한다. 이러한 급성 심부전 환자의 경우 증상을 완화시키는 약물인 이뇨제, 혈관 확장제, 강심제 등을 사용하는 것이다.
만성심부전 환자, 증상 개선 외 악화방지와 생존율 향상 위해 약물 사용
만성 심부전 환자의 경우에는 증상 개선 뿐만이 아닌 생존율을 높이고 악화를 방지하기 위한 약물을 사용한다. 생존율 개선과 심부전 재입원율 감소를 증명한 주요 약물은 교감신경계를 줄여주는 약물인 베타차단제(BB), 레진안제오센신 알도스테론계를 줄여주는 약물인 안지오텐신 전환효소(ACE) 억제제 또는 안지오텐신2수용체 차단제(ARB) , 앤지오텐신 수용체/네프릴리신 억제제(ARNI), 염류코르티코이드 수용체 길항제(알도스테론 길항제) 등이 있다. 나트륨 포도당 공동 수송체 2 억제제(SGLT2)의 경우는 당뇨약으로 개발되었지만 심부전 환자에서도 생존율을 향상하는 것으로 보고되었다. 그러나 SGLT2 계열의 약제는 보험급여 적용이 되지 않고 있어 치료제 선택이 제한되고 있는 상황이다.
만성심부전 환자의 경우는 생존율을 높이는 것이 무엇보다 중요하다. 반복적인 악화와 재입원으로 의료비가 상승하게 되고 이는 국가의료재정에도 악영향을 미치기 때문이다. 때문에 심부전의 생존율 향상을 위해서는 꼭 필요한 약제에 대한 보험급여 적용이 필요하다는 주장이다.
의료계 한 관계자는 “심부전은 예방과 관리를 위해 정부가 국가 차원의 지원을 확대해야 한다”며 “적절한 치료시기를 놓치지 않도록 심혈관질환 관리에 대한 대책이 필요하다”고 밝혔다.
심부전 표준치료, 생존율 입증 약물로 시작...레닌-안지오텐신계 차단제 첫 시작
심부전은 심장 구조와 기능적으로 이상이 생긴 경우로 심장이 혈액을 받아들이는 충만 기능(이완 기능)이나 수축기능이 저하되어 온몸으로 혈액이 제대로 공급하지 못할 때 발생한다.
심장이 혈액을 온몸에 얼마나 잘 공급하는지 보여주는 척도를 심장 박출률(ejection fraction)이라고 하는데 이는 심장이 박동할 때마다 심장 좌심실에서 내뿜는 혈액 비율(정상적인 좌심실 박출량은 55~60%)이다.
일반적으로 좌심실 박출률이 40%이하로 떨어진 경우를 박출률 감소 심부전(HFrEF)으로, 박출률이 50%이상인 경우 박출률 보전 심부전(HFpEF)으로 정의한다.
전체 심부전 환자의 반 이상은 좌심실에서 내뿜는 혈액이 정상적인 ‘박출률 보전 심부전‘(HFpEF) 환자들이다. 예후는 ‘박출률 보전 심부전‘(HFrEF) 환자들과 별 차이가 없다고 알려져있지만 약물치료에서의 예후 개선은 ’박출률 감소 심부전‘(HFrEF) 환자에서만 효과가 있다고 알려져 있다.
심부전의 표준약물 치료의 목적은 ①사망률 감소 ②심부전 악화에 의한 반복적인 재입원 감소 ③기능성 임상상태와 삶의 질 개선 등이다.
HFrEF 환자에서 생존율이 입증된 약물은 ARNI/ACEI(또는 ARB), 베타차단제, 알도스테론 길항제, SGLT21 등이다. 1차 심부전 약물치료는 금기가 있거나 환자의 사용성이 없는 경우를 제외하고는 표준치료로 시작되어야 한다. 심부전 환자의 1차 치료에서 사용하는 표준치료 약물은 다음과 같다.
레닌-안지오텐신계 차단제
레닌-안지오텐신계 차단제로는 안지오텐신 변환효소 억제제(angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEI), 안지오텐신 수용체 차단제(angiotensin receptor blocker, ARB), 안지오텐신 수용체-네프릴리신 억제제(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI) 등이 있다.
안지오텐신 변환효소 억제제(ACEI)는 심부전 환자의 예후를 개선한 첫 번째 약제로 이들 약물들은 혈관을 이완시키고 혈액의 부피를 낮춤으로써 혈압을 낮추고 심장의 산소 소모량을 감소시킨다. 약물들은 레닌 안지오텐신계의 중요한 요소인 안지오텐신 전환효소를 억제한다.
안지오텐시노겐은 안지오텐신 I을 거쳐 안지오텐신 전환효소에 의해 안지오텐신 II로 전환된다. 안지오텐신 II는 다양한 생리적 특성을 나타내는데 강력한 혈관수축작용을 가지고 있어 혈압을 상승시키고, 심장에서는 좌심실 비대를 유발하여 심부전 환자에서 심장의 부담을 높이는 요인이 된다. 안지오텐신 전환효소 억제제는 안지오텐신 II 생성을 억제하는 작용을 하고, 안지오텐신 수용체 길항제는 안지오텐신 II가 작용하는 수용체를 차단하는 작용을 하여 혈압을 낮출 뿐 아니라 심장에 대한 부담을 줄인다. 안지오텐신 전환효소 억제제로 캅토프릴, 리시노프릴, 에날라프릴 등이 사용된다. 그러나 이들 약물의 부작용인 기침이나 혈관부종 때문에 사용할 수 없는 경우에는 안지오텐신 수용체 차단제를 사용하는데 칸데사르탄, 발사르탄이 사용된다.
안지오텐신 변환효소 억제제(ACEI)로는 캡토프릴(captopril), 에날라프릴(enalqpril), 포시노프릴(fosinopril), 리시노프릴(lisinopril), 페린도프릴(perindopril), 라미프릴(ramipril), 트란토랄프릴(trandopril) 등이 있다. 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)로는 칸데사르탄(candesartan), 로자탄( losartan), 발사르탄(valsartan) 등이 있다. 안지오텐신 수용체-네프릴리신 억제제(ARNI)는 사쿠비트릴(sacubitril)․발사르탄(valsartan) 등으로 노바티스의 엔트레스토가 급여적용을 받고 있다.
엔트레스토는 만성 심부전에 사용하는 약물로 좌심실 수축기능이 정상보다 낮은 만성 심부전 환자에서 심혈관 질환으로 인한 사망 및 심부전으로 인한 입원 위험성이 감소된다, 이 약제는 다른 심부전 치료제와 병용하여 투여된다.
베타차단제(beta blocker, β-blocker)
베타 차단제(BB)는 교감 신경의 아드레날린작동성 수용체 중 β-수용체만을 특이하게 차단하는 약제로 베타 억제제, 베타 블로커라고도 불린다. 심부전으로 심장수축력이 약해지면 수축에 박출되는 혈류량이 줄어드는 대신 박동수를 늘려서 보상하려 한다. 이때 베타차단제는 심장박동이 지나치게 빨라지는 것을 방지하고 혈압도 낮게 유지한다. 안정적인 환자에게 저용량에서 시작하여 몇 주에 걸쳐 서서히 증량하여 치료한다. 베탄차단제로는 비소프롤롤(bisoprolo), 카르벨딜롤(carvedilol), metoprolol(메토프롤롤), nebivolol(네비볼롤) 등이 있다.
염류코르티코이드 수용체 길항제(알도스테론 길항제)
알도스테론 길항제(spironolactone, eplerenone)는 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 안지오텐신 변환효소 억제제(ACEI)만으로 알도스테론을 억제하는 효과가 부족하여 추가적으로 알도스테론 수용체를 직접 차단하기 위해 추가적으로 사용한다. 고칼륨혈증, 신부전 환자는 주의하여 사용하고 투여 후 1주, 4주째에 신기능 및 칼륨 농도를 평가한다. 염류코르티코이드 수용체 길항제로는 에플레레논(eplerenone), 스피로놀락톤(spironolactone) 등이 있다. 스피로놀락톤은 남성에게 여성형 유방 및 유방 통증을 야기할 수 있다.
나트륨-포도당 공동수송체2(SGLT2) 계열의 약제
나트륨-포도당 공동수송체2(SGLT2) 억제제(dapagliflozin, empagliflozin)는 당뇨병 유무와 상관없이 심부전으로 인한 입원 위험을 감소시키고 생존율을 증가시킨다. 그 기전은 Na+/H+ exchanger의 억제에 의한 심근 신호 전달의 변형뿐만 아니라 대사 및 항염증 기전에 의한 심장 보호 효과에 의한 것이다. 약물 복용 초기에 사구체여과율(eGFR)이 감소하는 것으로 알려져 있어 초기 신기능을 평가하고 정기적으로 모니터링해야 한다. 아스트라제네카의 포시가와 베링거인겔하임의 자디앙 등이 있지만 아직 보험급여를 받지 못하고 있다.
1차 표준치료 후 증상 지속 2차 추가치료 약물 사용...베리시구앗·이바브라딘·디곡신 보험급여
심박출률 저하 심부전의 1차 표준치료 약물에는 심박출 저하 심부전(HFrEF) 환자에서 생존율 향상이 입증된 약물들이다. 1차 치료 약물에는 ARNI/ACEI(또는 ARB)같은 RAAS차단제, 베타차단제, 알도스테론 길항제, SGLT2억제제 등이 있다. 이들 약물들은 순차적으로 사용하는 것보다는 상호 보완적인 약물을 적절하게 조합하는 것이 필요할 수 있다. SGLT2억제제를 제외한 3가지 계열의 약제는 반드시 점진적으로 증량하고 입증된 최대 용량 또는 최대 수용 용량까지 도달해야 한다.
1차 표준치료약물이 충분하게 적용되었음에도 불구하고 좌심실 수축기능이 35%이하면서 심부전 증상이 지속되는 경우에는 이식형 제세동기(ICD, Implantable Cardioverter Defibrillator) 또는 심장 재동기화 치료(CRT, Cardiac Resynchroniztion Therapy)와 같은 기구치료를 고려한다. 하지만 기구치료의 적응증이 안되거나 증상이 지속되는 경우 2차 추가치료 약물을 사용하게 된다. 2차 추가치료 약물에는 이바브라딘(ivabradine), 디곡신(dogoxin), 베리시구앗(vericiguat), 오메캄티브 메카빌(Omecamtiv Mecarbil) 등이 있다. 이들 약물들은 환자의 특성에 따라 약물을 추가할 수 있다. 다음은 2차 추가치료 약물 중 보험급여가 적용되는 약물이다.
바이엘 베르쿠보(Verquvo)
베르쿠보(성분 Vericiguat)는 지난 9월 1일부터 보험급여 적용을 받았다. 좌심실 수축기능이 저하된 만성 심부전 환자(NYHA class Ⅱ~ Ⅳ) 중 좌심실 박출률(Left Ventricular Ejection Fraction)이 45% 미만인 환자로서 4주 이상의 표준치료에도 불구하고 세부 조건을 모두 만족하는 경우 다른 심부전 표준치료와 병용하여 투여하는 것에 대해 건강보험급여가 적용됐다. 투여를 경험한 좌심실 박출률이 45% 미만으로 저하된 증상성 만성 심부전 환자에서 심혈관질환으로 인한 사망 및 심부전으로 인한 입원 위험 감소를 위한 병용요법으로 승인된 것이다.
심부전은 산화스트레스 및 내피 기능장애로 인해 수용성 구아닐산 고리화효소(soluble guanylase cyclase, sGC) 활성 및 NO생체이용률이 감소하면서 심근 및 혈관 기능장애로 이어지게 된다. 베리시구앗은 sCG수용체 경구 자극제로 NO민감도를 향상시키고 cGMP 생성을 늘려서 혈관의 염증 반응을 줄이고 확장시킨다. 이로 인해 심장에서는 염증, 섬유화, 비대를 감소시키고 신장에서는 섬유화를 감소시켜 혈류를 증가시킨다. 결과적으로 NO-sGC-cGMP 경로의 회복으로 혈관 긴장도와 심근 기능이 개선될 수 있는 것이다.
이와 같이 베리시구앗은 수용성 sGC자극제로 심장 수축, 혈관 긴장도, 심장 재형성 등을 조절하는 세포 내 고리형 일인산 구아노신(cGMP)의 합성을 촉진해 심근 및 혈관 기능을 개선하는 새로운 기전을 가진다. 베르쿠보는 sGC촉진제로는 세계 최초로(First-in-class) 만성 심부전 치료제로 승인됐다.
세르비에 프로코라란(Procoralan)
프로코라란(성분 ivabradine)은 최초의 If통로 억제제로 심장의 동결절세포(SA node)에 작용해 심박수만을 감소시킨다. 다른 장기에 미치는 영향없이 동결절세포의 열려있는 If통로에 직접 결합해 심박수를 감소시킨다. 심박수가 빠르면 심박수를 더 많이 감소시키고 심박수가 느리면 덜 감소시키는 기전이다. 바로 동결절의 If통로를 억제하여 심부전의 동율동(sinus rhythm) 환자에서 맥백수를 낮추는 작용을 하는 것이다. 무엇보다 심혈관 다른 채널에는 작용하지 않아 박출률 저하 심부전 환자에서 심근 수축력이나 심장 내 전도에 영향을 미치지 않고 맥박수만 특이적으로 감소시킨다.
프로코라란은 좌심실 수축기능이 저하된 만성 심부전 환자 (NYHA Class II-IV) 중 심박수가 분당 75회 이상이고 LVEF가 35% 이하인 환자에서 심혈관 질환으로 인한 사망, 만성심부전 악화로 인한 입원 위험성 감소시키기 위해 투여된다. ▲ 베타차단제를 투여할 수 없거나, 내약성이 좋지 않은 환자 ▲ 베타차단제, ACE 억제제, aldosterone antagonist를 포함한 표준치료에 병용투여하는 환자(단, 이들 약제를 4주간 사용 후 병용 투여) 등에 투여할 경우 보험급여 적용을 받게 된다.
또한 위의 조건을 모두 충족하면서 LVEF가 35%를 초과하고 40% 이하인 환자의 경우에는 ‘선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준’에 따라 본인부담률 50%를 적용받게 된다.
HK이노엔 디고신(Digosin)
디고신(성분 digoxin)은 심근 수축력을 증가시킴으로써 심박출량을 늘이고 비정상적인 심장 박동수를 조절하는 강심제다. 심박출량이 감소된 심부전의 치료 및 심장 박동수가 지나치게 빠른 상태인 빈맥의 치료에 사용된다. 전해질 평형이 깨진 환자나 과용량이 투여된 환자에게서 독성증상을 유발할 수 있으므로 신중히 투여해야 한다.
디곡신은 오래전부터 고전적인 치료제로 사용되어 왔다. 작용기전은 근소포체(sarcoplasmic reticulum)의 나트륨-칼륨(Na/K) 펌프를 차단하여 세포내 나트륨 농도가 감소함에 따라 칼륨 농도가 증가되는 것이다. 또한 미주구심신경(vagal afferent nerve)의 Na/K ATpase를 감작(sensitization)시켜 부교감신경을 항진시킨다. 결과적으로 심박수는 감소하고 심박출량이 증가하고 된다.
디곡신은 심방세동이 동반된 박출률 감소 심부전 환자에서 베타차단제를 사용해도 맥박조절이 잘 되지 않거나, 베타차단제 사용이 금기인 경우, 맥박조절을위해 베타차단제의 대체제로 사용을 고려할 수 있다.
디고신은 울혈성심부전(폐부종, 심장천식 등 포함)에 처방되며 심부전이 판막질환, 고혈압, 허혈성심질환(심근경색, 협심증 등) 선천성심질환, 폐성심(폐혈전, 색전증, 폐기종, 폐섬유종)에 의해 발현되는 것에 보험급여를 받게 된다. 그 외 ▲ 심방세동. 조동에 의한 빈맥, 발작성심방성빈맥 ▲ 기타 심질환(심막염, 심근질환 등) ▲ 심부전 또는 각종 빈맥의 예방 및 치료 등에도 적용된다.
