안전한 의료서비스 이용 및 병원 선택을 돕기 위해 총 37항목의 요양급여 적정성 평가가 올해 실시된다.
건강보험심사평가원(원장 김선민)은 4일, 2023년도 요양급여 적정성 평가계획을 공개하고 “평가는 환자안전과 국민 건강성과 향상에 중점을 두고 실시된다”고 밝혔다.
적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환 및 만성질환, 암 질환, 정신건강, 장기요양 등 평가영역이 고르게 확대, 평가결과도 지속 향상되고 있다.
올해는 환자안전 및 환자중심성 평가가 강화된다. 그간 모니터링지표(요양기관 질 개선을 위해 제공되는 지표)였던 ‘중환자실 사망률’을 평가지표(기관별 평가결과 및 등급 결정에 반영되는 지표)로 전환하고, ‘병원 내 사망률’을 모니터링지표로 신설, 평가한다.
결핵의 경우는 이전까지 경제협력개발기구(OECD) 최고 수준인 결핵 발생률을 고려해 표준화된 진단을 유도했다면, 올해는 ‘치료성공률(확진 후 1년 내)’을 모니터링지표로 도입해 진료성과를 측정한다.
환자안전과 밀접한 분야의 평가대상도 확대한다. 혈액투석은 입원 시에만 투석하는 요양병원을 감안해 평가대상을 기존 외래 환자에 요양병원 입원환자를 추가하고, 마취영역은 안전관리가 취약한 중소병원을 포함하여 평가를 실시한다.
약제의 경우 급성 상·하기도 감염, 호흡기계 상병에 대한 ‘환자당 항생제 사용량’(DDD, 일일사용량) 및 ‘노인주의 의약품 처방률’을 모니터링지표로 신설, 항생제 관리범위를 확대한다.
수혈 평가는 가장 많이 시행되는 슬관절치환술에 이어 ‘척추 후방고정술’까지 확대, 단계적으로 대상을 넓혀갈 계획이다.
환자중심 및 중증의료 질 평가도 확대된다. 환자경험 평가영역 확장을 위해 기존 전화 조사에 모바일 방식을 도입, 조사방법을 다양화한다.
국내 사망 원인 1위인 암질환은 암 수술환자 과정 중심 평가에서 암 진료 전반의 환자중심 포괄평가로 개편하고, 지난해 대장암·위암·폐암 도입에 이어 유방암, 간암에도 동일하게 적용한다.
사망원인 4위인 뇌혈관 질환의 경우 ‘입원 30일내 사망률’을 모니터링지표에서 평가지표로 전환, 허혈성과 출혈성 뇌졸중 환자의 치료성과를 평가한다.
삶의 질 향상을 위한 생활 밀접 질환의 평가도 도입한다. 치료가 지연되면 영구적인 장애와 합병증이 발생, 일상생활에 지장을 초래하는 류마티스 관절염의 경우 질병 초기 적극적인 관리가 될 수 있도록 평가 도입하고, 합병증 예방이 필요한 `슬관절·고관절 치환술’은 예비평가, 본 평가 도입 타당성 등을 검증할 계획이다.
일차의료 대표적인 만성질환인 고혈압과 당뇨병은 기존 별도 평가수행하는 방식에서 고혈압·당뇨병 복합질환자를 고려해 의원 중심으로 ’23년 통합평가를 실시한다.
만성폐쇄성폐질환 평가는 의원대상으로 평가결과 우수기관 및 질 향상기관에 가산지급을 도입하고, 의료질평가지원금 평가에서는 정신건강 적정성 평가결과를 추가 연계하여 가치기반 보상체계를 강화한다.
특히, 평가결과 질 향상이 필요한 의료기관이나 질 향상 활동 지원이 필요한 의료기관을 대상으로 맞춤형 컨설팅과 수요자 중심의 교육을 통해 질 향상 지원을 확대할 계획이다.
