건강보험심사평가원은 2023년 기준, 약 16억 2천만 건, 126조 원에 해당하는 진료비 심사를 진행했다. 특히 슬관절치환술 평가 신규도입 등 현재 총 36개 항목의 급여 적정성 평가를 통해 국민안전을 높이고 수준 높은 의료서비스를 제공, 급여 결정부터 심사 사후관리까지 합리적 지출관리 강화에 주력키로 했다.
강중구 심평원장은 16일, 국회 보건복지위원회 업무보고를 통해 이같이 밝히고 향후 급여결정제도 개선 및 가격‧기준 관리 강화 방안을 보고했다.
우선, 규제혁신 및 합리적 등재 제도 운영을 위해 소아 희귀질환치료제인 신경모세포종(디누툭시맙), 진행성 담즙 정체증(오데빅시바트) 등 2품목을 대상으로 ‘허가신청(식약처)-급여평가(심평원)-가격협상(건보공단) 병행 시범사업 추진, 기존 330일에서 150일로 심사 단축, 신속 등재 예정이다. 아울러, 고가 중증질환 치료제 등 경제성평가 자료제출 생략 가능 약제에 대한 제도 개선 및 사후관리체계 마련하고 혁신의료기술의 조기 시장진입을 위한 임시등재도 지속 추진한다. 임시등재는 안전하고 잠재적 가치가 높은 기술에 한해 조기 시장진입을 제한적으로 허용하고, 3〜5년 후 재평가하기로 했다.
□보험급여 재평가를 통한 급여체계 정비 강화
종별가산, 내과ㆍ정신질환자 입원료 가산 정비 및 가산 개편 재정 활용 상대적 저평가 분야 보상하고 건강보험종합계획에 따른 급여의약품 약제 재평가도 추진한다. 올해 하반기부터 외국과의 약가 수준 비교를 통한 재평가가 진행되며 티옥트산(thioctic acid)등 7개 성분(청구액 기준 약 4천억원)의 재평가도 예정되어 있다. 올해 상반기부터 추진되고 있는 내시경하 시술기구 정액수가 재평가도 지속 추진된다.
□ 실거래가 조사 통한 적정가격 관리
2022년 4~12월 실거래가 제도개선 연구결과를 토대로 약제 상한금액 조정 개선방안을 올해 안으로 마련하고, 작년 7월 청구자료 기반의 치료재료 실거래가 조사방식 개선 연구 추진 및 제도 개선안도 올해 마련한다.
과잉이용 방지를 위해 기 급여화 항목의 단계별 급여기준도 개선한다. 등재비급여에서 급여, 선별급여로 전환된 항목 및 부위별 MRI·초음파의 이용량 추이, 이상사례 등을 모니터링하여 과잉이용 우려 항목 급여기준 개선을 검토 중이다.
심평원은 진료비 심사를 통한 적정진료 보장을 위해 △3단계 심사(사전-전문-사후)를 통한 촘촘한 비용관리 △전산심사, 직원·위원 및 위원회의 전문의학적 심사 △요양급여비용 지급 후 수진자별 횟수 초과 또는 요양기관 간 연계확인 등 심사 단계에서 확인이 어려운 심사내역 재점검을 강화하고 주제별 분석심사, 자율형 분석심사 등 분석심사를 통한 질ㆍ비용 통합관리형 심사 추진도 지속한다.
주제별 분석심사는 주제(질환, 수술 등) 단위의 분석지표 등을 이용한 심사 방법으로 고혈압, 당뇨병 등 11개 분석심사 운영 중이며 자율형 분석심사는 기관(특정분야) 단위로 의료 질과 비용에 대하여 기관의 자율관리 성과달성을 지원하는 심사방법으로, 암질환 중 대장암 영역 확대 운영 중이다.
강중구 원장은 “의료기관의 질 개선 유도를 위한 평가항목별 구체적인 정량목표 설정 및 주기적 평가 등 성과관리체계 마련을 위해 건강성과를 반영하는 핵심지표 중심 평가지표를 정비하고 있다”면서 “내년까지 全 항목 대상 일괄 재정비 완료 및 2026년부터 주기적 재평가 도입 계획”이라고 전했다. 이어 “건강성과 향상을 위한 평가 강화를 위해 슬관절치환술 평가 신규도입 등 총 36개 항목 평가를 진행하고 있다”면서 “의료관련감염, 고관절치환술 예비평가도 실시하고 있다”고 덧붙였다.
