건강보험 위험 평가·예측 모델 개발
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건강보험 위험 평가·예측 모델 개발
  • 김정우 기자
  • 승인 2020.02.14 14:15
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이상현 교수, 계층적 질환군 의료비 예측과 사망률 분석
이상현 교수
이상현 교수

최근 10년간 우리나라 계층적 질환군 위험조정 모델을 기반으로 의료비를 예측하고 의료이용 및 사망률을 분석한 결과가 제시됐다. 위험조정 모델은 보험자나 공급자도 예측하기 어려운 건강보험 관련 위험을 최대한 정확하게 평가하고 예측하는 것이다.

국민건강보험 일산병원 가정의학과 이상현 교수는 2016년과 2017년 국민건강보험을 이용한 연 2300만명 이상의 전수 자료와 2006년부터 2015년까지 10년도 국민건강보험 코호트 자료를 이용해 계층적 질환군(NHIS-HCC) 위험조정 모델의 의료비 예측과 사망률을 분석했다.

이 모델은 성별 연령대에 따라 국민 개개인의 질환군 보유에 따른 의료비 예측이 가능하다. 일례로 73세의 남자 환자가 치매, 급성심근경색, 고관절 골절과 같은 질환군을 보유한 경우 1년간 의료비는 약 854만원으로 예측할 수 있다.

또 성별 연령대에 따라 예측 의료비는 실제 의료비와 거의 일치했다. 실제 평균 의료비는 19세 이하 소아청소년군 대비 40~64세 장년군은 1.9배, 65~74세 노인군은 3.3배, 75세 이상 고령 노인군은 576만4752원으로 4.9배 많았다.

지역에 따른 의료비 예측의 경우 서울과 경기 수도권에서는 실제 의료비와 차이를 보이지 않은 반면 대전과 대구 경북 지역은 예측한 의료비보다 실제 의료비가 더 많이 사용됐다.

질환군에 따른 의료비 위험 예측은 암의 경우 전이암/급성백혈병이 973만원으로 가장 많았고, 임파선암, 폐암 등 중증암, 대장/방광암, 유방/전립선암 순으로 높았다. 주요 질환군 중 고관절 골절/탈구는 평균 의료비가 387만원으로 높았고, 조현병군은 297만원으로 나타났다. 치매군의 평균 예측 의료비는 222만원이었고, 폐렴/폐농양군은 123만원, 척추골절/손상군은 107만원, 만성합병증을 동반한 당뇨군은 98만원이었다.

질환군 유병율을 고려해 인구 집단의 질환군 전체 위험 규모를 평가한 결과, 유병률이 높은 내분비 대사 질환군의 전체 예측 의료비는 3조4천억원으로 가장 높았고, 흡인성 폐렴질환은 3조원 이상이었다. 치매는 2조9천억원, 중증 혈액 질환과 전이성 암과 급성백혈병 질환, 우울증, 조울증, 편집증, 만성 합병증을 동반한 당뇨병 질환의 전체 예측 의료비는 2조원 이상이었다.

질환 중증도에 따른 의료비 분석 결과, 중증도가 가장 낮은 HCC 위험점수군 1분위를 기준으로 5분위는 2.0배, 9분위는 5.3배였고, 중증도가 가장 높은 10분위의 실제 평균 의료비는 1001만8780원으로 13.8배 많았다. 또 복합질환군에 따른 의료비 분석 결과에 따르면 계층적 질환군 1~3개의 단순질환군을 기준으로 계층적 질환군 보유 개수 4~6개 환자군은 2.8배, 7~9개 환자군은 5.3배, 10개 이상 심한 복합질환군의 실제 평균 의료비는 1901만8020원으로 10.5배 높았다.

75세 전후 노인 의료비 변화를 살펴보면 65~74세 의료비는 2006년부터 10년간 1.9배 증가한 반면, 75세 이상은 5.0배 증가했다. 특히 2012년을 기점으로 75세 이상 고령 노인군의 의료비가 65~75세 노인군보다 많아졌고 그 이후 그 차이는 점점 더 커지는 양상을 보였다.

노인 질환 중증도에 따른 10년 사망률 분석 결과, HCC 위험지수 1분위를 기준으로 3분위 1.20배, 4분위 1.54배, 5분위 2.66배로 유의하게 증가했다.

이상현 교수는 “NHIS-HCC 위험조정 모델은 의료비 예측과 더불어 질환 중증도 평가 도구로 사용할 수 있다”면서 “HCC 위험지표를 이용해 성별 연령대, 지역뿐만 아니라 다양한 특정 집단의 의료비 예측에 향후 적용이 가능하며, 의료경제적 측면뿐만 아니라 사망 등 질환 중증도 평가에서도 NHIS-HCC 위험조정 모델을 적용할 수 있다”고 설명했다.


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