2022년 건강보험 보장률 65.7%...1.2%p 상승
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2022년 건강보험 보장률 65.7%...1.2%p 상승

  • 나정란 기자
  • 승인 2024.05.18 15:07
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실손보험 청구기준 강화로 비급여 부담률 크게 감소한 의원급이 전체 보장률 상승 주도
건보공단·복지부, 비급여 관리 및 실손보험 개혁 추진...의료개혁특위 통해 사회적 논의 

2022년도 건강보험환자의 비급여를 포함한 총 진료비는 약 120.6조로, 보험자부담금은 79.2조, 법정 본인부담금은 23.7조, 비급여 진료비는 17.6조로 추정된다. 보험자부담금은 전년 대비 10.5% 증가한 반면, 비급여 진료비는 1.8% 증가해 2022년 건강보험 보장률은 65.7%로 집계됐다. 이는 전년 대비 1.2%p 상승한 수치다.

전체 건강보험 보장률은 현금급여(본인부담상한제 사후환급금, 임신출산진료비 지원금, 요양비)를 포함함 비필수항목 조정시 비급여 중 급여화 필요성이 낮은 제증명수수료, 영양주사, 도수치료, 상급병실 제외
전체 건강보험 보장률은 현금급여(본인부담상한제 사후환급금, 임신출산진료비 지원금, 요양비)를 포함함 비필수항목 조정시 비급여 중 급여화 필요성이 낮은 제증명수수료, 영양주사, 도수치료, 상급병실 제외

17일, 국민건강보험공단(이사장 정기석)이 발표한「2022년도 건강보험환자 진료비 실태조사」분석 결과에 따르면, 백내장 관련한 실손보험 지급기준 강화 등에 기인한 의원급 중심의 비급여 진료 증가 폭 감소로 건강보험 보장률이 전년 대비 상승했다.

2020년에는 코로나19 영향으로 의료 이용이 크게 감소하면서 선택적 속성이 큰 비급여 진료도 감소했으며, ’21년에는 의료 이용이 예전 수준을 회복하고, 실손보험 이용 등으로 인해 비급여 진료가 증가(백내장 수술의 다초점렌즈 사용 등)해 보장률이 감소했다.

2022년 건강보험 보장률은 상급종합, 종합병원, 의원은 상승하고, 병원과 요양병원의 보장률은 하락했다.

의원(60.7%, +5.2%p)은 실손보험 청구 기준 강화로 백내장 비급여 진료 등이 감소하여 보장률이 크게 상승했다. 상급종합병원(71.5%, +0.7%p) 및 종합병원(67.8%,+0.5%p)은 초음파·MRI 급여화 및 법정본인부담률이 높았던 코로나19 검사 감소의 영향으로 보장률이 전년 대비 상승했다.

반면, 요양병원(67.8%, -3.0%p)은 암 환자를 중심으로 투약 및 조제료, 재활 및 물리치료료 등의 비급여 진료가 큰 폭으로 증가하여 보장률이 전년 대비 하락했다. 특히, 요양병원 암 환자 비급여는 선택적 속성이 큰 비급여(도수치료, 상급병실료, 제증명수수료, 면역보조제 등) 비중이 67.4%로, 종합병원급 이상보다 큰 것으로 나타났다.

‘선택적 비급여’는 일상생활에 지장이 없는 질환, 신체적 필수 기능 개선을 직접 목적으로 하지 않는 경우를 의미하며, 보장률 산출 시 포함되지 않는 간병비, 피로 및 권태감, 미용/성형 등은 제외됨
‘선택적 비급여’는 일상생활에 지장이 없는 질환, 신체적 필수 기능 개선을 직접 목적으로 하지 않는 경우를 의미하며, 보장률 산출 시 포함되지 않는 간병비, 피로 및 권태감, 미용/성형 등은 제외됨

중증‧고액진료비 질환의 보장률은 암 환자를 중심으로 비급여 진료가 증가, 전년 대비 하락했다. 4대 중증질환(80.6%, -3.4%p) 중 심장질환(89.4%, +1.0%p)을 제외한 암(75.0%, -5.2%p), 뇌혈관(88.0%, -0.3%p), 희귀‧중증난치(87.7%, -1.4%p) 질환 모두 보장률이 전년 대비 하락했다.

4대 중증질환 보장률의 경우 진료비 비중이 가장 높은 상급종합병원(83.1%, 전년동)은 전년 수준을 유지한 반면, 병원(63.2%, -15.8%p)과 요양병원(53.1%, -10.4%p) 보장률은 크게 하락했다.

1인당 중증·고액진료비 상위 30위 내 질환(백혈병, 췌장암, 림프암 등)의 보장률은 79.6%(-3.0%p), 상위 50위 내 질환(30위 내 질환 및 치매, 호흡기 결핵 등)의 보장률은 77.8%(-2.5%p)로 나타났다.

인구‧사회학적 특성별로 살펴보면, 65세 이상 보장률은 0.1%p 상승하였고, 0~5세 아동 보장률은 3.0%p 하락했다.

65세 이상 노인(70.4%, +0.1%p)의 경우 백내장 수술 감소의 영향으로 비급여 본인부담률이 감소하면서 보장률이 소폭 증가하였고, 0~5세 아동(68.0%, -3.0%p)은 종합병원과 의원의 비급여 본인부담률과 병원급 이상의 법정 본인부담률 증가로 보장률이 감소했다.

아동의 비급여 진료 중에서는 코로나19 등의 영향으로 종합병원 호흡기 관련 질병 검사료 비중과 마스크 사용에 따른 의원의 아동 발달치료 비중이 증가했고, 아동의 법정 본인부담률 증가의 경우 소아 대상 보장성 강화에 따른 초음파 비중 증가, 아동병원 1인실 기본입원료 지원(’22.11월) 등의 영향으로 보인다.

소득계층별 건강보험 보장률을 살펴보면, 모든 소득 분위의 보장률이 전년 대비 증가했으며, 상위소득분위 보장률보다 하위소득분위 보장률이 높았다. 본인부담상한제의 효과도 하위소득분위에서 더 크게 나타났다.

소득분위 전체 지역가입세대의 보험료수준의 10분위를 기준으로 작성하였으나, 건강보험료 부과체계 개편(’22.9월)으로 2022년도 지역가입자의 하위분위를 보험료 기준으로 구분할 수 없어 2~5분위를 묶어서 제시함
소득분위 전체 지역가입세대의 보험료수준의 10분위를 기준으로 작성하였으나, 건강보험료 부과체계 개편(’22.9월)으로 2022년도 지역가입자의 하위분위를 보험료 기준으로 구분할 수 없어 2~5분위를 묶어서 제시함

한편, 보장률 산식에 포함되는 항목 중 ‘제증명수수료’ 등의 행정비용과 ‘영양주사’, ‘도수치료’, ‘상급병실료’ 등 급여화 필요성이 낮은 항목을 제외하여 보장률을 산출한 결과, 현 건강보험 보장률(65.7%)보다 1.6%p 높은 67.3%로 나타났다.

이에 공단은 비급여 관리를 위해 정보공개 강화, 선택적 속성이 큰 비급여 집중 관리, 공사보험연계를 통한 비급여 관리 등 합리적 비급여 이용·공급 유도 정책을 복지부와 협의, 추진할 예정이다.

또, 작년 병원급부터 시작된 비급여 보고제도를 올해는 의원급까지 확대 시행하고 보고항목을 ’23년 594개에서 ’24년 1068개로 확대하여 비급여의 상세 진료 변화 양상을 지속 조사‧분석할 계획이다. 아울러, 의료인과 의료소비자가 의학적으로 필요한 비급여 항목을 명확히 알 수 있도록 비급여 목록 정비와 표준화도 지속 추진 예정이다.

보건복지부도 전체 국민의료비에 비급여 진료가 핵심적 역할을 하고 있다면서 비급여 관리와 실손보험 개선방안을 의료개혁특별위원회를 통해 논의할 예정이라고 밝혔다.

구체적으로 올해 처음으로 의원급 이상 의료기관을 대상으로 확대하는 비급여 보고제도를 통해 전체 비급여 진료의 90%를 차지하는 비급여에 대해 진료내역을 포함하여 실효적 모니터링을 실시하고, 이를 바탕으로 안전성·효과성·대체가능성 등 환자의 합리적 선택을 지원하기 위한 상세한 정보 공개를 추진하기로 했다.

또 명칭·코드가 표준화되어 있지 않은 일부 비급여에 대해서는 표준 명칭을 마련하여 사용을 권고, 비급여 관리의 투명성을 제고하고 주기적인 의료기술 재평가를 토대로 안전성에 문제가 있는 비급여 등 사용 제한방안도 검토할 계획이다.

아울러, 적정 의료 이용을 위해 금융당국이 실손보험의 상품구조와 관리체계를 개선할 수 있도록 협업할 계획이다.

보건복지부 권병기 필수의료지원관은 “생명과 지역을 살리는 필수의료 혁신을 위해서는 의료생태계 내 공정한 보상구조를 만들고 의료남용을 방지하는 적정한 의료 이용·공급체계 구축이 필요하며, 이를 위한 비급여 관리가 중요하다”면서 “비급여 관리와 관련해서 의료개혁특별위원회를 통해 의료개혁 4대 과제 및 제2차 건강보험종합계획에서 제시한 내용을 충실히 논의하고 추진할 계획”이라고 밝혔다.


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