"필수의료 영역인 존엄을 위한 노인 중증 배뇨장애 관리"
고령 요양 노인환자의 배뇨장애, 요실금 요로감염은 인간의 존엄성과 삶의 질을 결정짓는 주요한 문제이다. 요양병원에서 배뇨장애, 요실금에 대한 배뇨관리와 요로감염은 주요 요양의료 서비스의 질저하 영역이다. 요양병원의 수가제도는 2008년 이전까지 환자에게 맞춤형 의료를 제공할 수 있는 행위별 수가제로 진행되어 왔으나 2008년 의료서비스요구와 기능을 평가하여 평가 수준에 따라 1일당 정액이 제공되는 일당정액제로 바뀌었다. 요양병원의 지불보상제도가 행위별 수가제에서 일당정액제로 변경되면, 의료 서비스의 양과 질을 낮추려는 경향이 생겨 서비스 질 저하 가능성이 발생한다. 2017년 경인지역 13개 요양병원을 대상으로 시행한 연구조사에 따르면, 2008년도 요양병원에 일당정액제 지불제도의 도입 후 요양병원 비뇨기계 배뇨질환 및 배뇨합병증에 대한 의료서비스의 양과 질이 급격하게 감소하였다 (그림1).
또한, 이들 요양병원 중증 배뇨장애 환자 중 7% 정도만 비뇨의학과에 의뢰되어 진료를 받고 있고, 83%는 배뇨장애에 대한 전문적 진료나 처방 없이 관리되고 있으며, 요로감염, 요폐, 신부전, 요로결석 등의 비뇨기계 합병증 발생율은 20.2%, 욕창 및 피부염 발생율도 18.8%에 달하는 것으로 보고되었다 (그림2).
이처럼 2008년 일당정액제 도입 이후 비뇨기계 질병에 대한 수준 낮은 의료 인력과 기저귀와 패드 등에 과도하게 의존하는 소극적 배뇨관리로 인하여 주요한 서비스의 질 저하 현상이 벌어지고 있다. 하지만, 배뇨장애, 요실금, 요로감염은 양질의 서비스에 의해 충분히 관리가 가능한 분야이다. 실례로, 독일의 6개 병원의 중증 배뇨장애 환자 조사 사례 보고에 의하면, 중증배뇨장애 환자의 75% 이상에서 하루 한번 이상의 자가 도뇨법으로 방광을 비우고 있었으며, 하루 동안에 자가 도뇨로 방광을 비우는 횟수는 평균 5.06회로 조사되고 있다. 자가 도뇨를 하면서 보조 관리 수단으로 기저귀, 패드, 콘돔 카테터 등을 약 30%에서 병용으로 사용하고 있었다. 자가 도뇨로 배뇨관리가 안되어, 배꼽 아래 누공을 만들어 방광 카테터를 삽입하는 상치골 방광 카테터 삽입과 요도를 통하여 방광 카테터를 삽입하는 요도 유치 방광 카테터를 시행하고 있는 비율은 각각 5.1% 와 1.7%로 조사되었다 (그림3) (그림4).
신장기능을 유지하기 위해서 적정 수준의 배뇨는 필수적이다. 중증 배뇨장애 환자 관리의 기본은 방광의 잔뇨를 줄이는 것이다. 신기능을 유지할 만큼의 배뇨가 불가능한 중증 배뇨장애 환자들의 안정적인 배뇨관리는 적절한 인적, 물적 자원의 투입이 있어야만 가능하다. 경인지역 13개 요양병원의 실태조사에서는 자가 도뇨 없이 53.3%에서 기저귀에만 의존하는 배뇨관리 형태를 보이고 있고, 24시간 하루 종일 기저귀에만 의존하는 경우도 40%에 이르고 있다 (그림5).
부산광역시 소재 13개 병원의 조사 자료에 의하면 배뇨관리에 기저귀에만 의존하는 비율이 78% 까지도 보고되고 있어 (그림 6), 현재 요양노인 환자의 중증 배뇨장애 관리는 전반적으로 기저귀, 패드에만 의존하는 형태에 근본적인 문제점이 있다. 우리나라에서도 독일의 사례와 같이 가이드 라인에 맞추어, 기저기, 패드 등은 보조적으로 사용하고, 자가 도뇨를 주요 방광 비우기 수단으로 사용하기 위해서는, 환자, 보호자, 환자 돌보미 등에 대해서 간헐적 자가 도뇨에 대한 반복적 교육이 필수적이다.
대한비뇨의학회에서는 중증 배뇨장애 관리에 필수적 항목으로 당뇨 교육료 처럼 자가 도뇨 교육료 책정에 대하여 과거부터 현재까지 지속적인 수가 신설 요청을 해 왔으나, 아직까지 신설되고 있지 않은 상황이다. 자가 도뇨 교육료 수가 신설로 종별을 가리지 않고 비뇨의학과가 설치되어 있는 모든 병 의원에서 시급하게 노인환자 뿐 아니라 노인을 모시는 보호자 분들에게도 광범위하고 지속적인 교육이 필요하다.
신체적, 정신적 능력이 떨어지는 고령의 노인환자들은 스스로 자가 도뇨를 하는 것이 불가능하다. 갓난아기가 기저귀를 스스로 갈지 못하고, 보호자가 갈아주어야 하는 것처럼, 중증 배뇨장애를 가진 요양노인들은 타인의 도움을 필요로 한다. 중증 배뇨관리의 기본은 방광의 잔뇨를 줄이는 것이다. 최소한 하루 한번의 도뇨도 중증 배뇨환자 들에게 요로감염 등 많은 중중 배뇨 합병증을 예방하는데 도움이 된다.
노인의 중증 배뇨장애는 꾸준한 투약, 주기적 배뇨처치 등 관리가 필요한 만성질환이다. 노인 환자는 시간이 지날수록 점점 더 약해지고 나빠질 수 밖에 없는 구조이다. 거동이 불편하니, 언제나 낙상의 위험이 존재하고, 배뇨와 배변이 불안정하고 불완전하여 청결과 냄새가 항상 걱정되는 상황이다. 때문에 노인환자들은 건강상태와 간호환경 등의 조건에 따라서 요도 유치 방광 카테터 삽입, 상치골 방광 카테터 삽입이 반드시 필요한 경우가 많다.
요도 유치 방광 카테터 삽입은 모든 과에서 시행할 수 있는 기본적인 시술이다. 하지만, 요도유치 방광 카테터 삽입 시에 시술자가 서툴러 요도에 손상을 주거나, 심한 전립선비대증이나 요도협착 등 외 요도구와 방광 사이에 질환이 있는 경우나, 출혈성 경향이 있어 심한 혈뇨가 있는 환자들에게는 요도 유치 방광 카테터 삽입 시술은 경요도 내시경 수술 적용하여 치료해야 하는 비뇨의학과의 전문영역이 되어버린다.
즉, 비뇨의학적 전문지식과 경험이 없으면 불가능한 시술이 되어 버린다. 간단한 시술이라고 생각했던 것들이 일반의사나 타과 전문의가 할 수 없는 영역으로 되어 비뇨의학과 전문의가 있는 응급실로 전원해야 하는 상황으로 쉽게 변해 버린다. 이러한 상황들은 종별에 관계 없이 모든 병원에서 흔하게 일어나는 일이고, 많은 사람들이 간단하게 생각하는 소변줄 때문에 밤에 환자들이 대학병원이나, 종합병원 응급실로 실려오게 되고 비뇨의학과 전문의가 호출을 받고 응급실에 나타나게 된다.
최근에는 중증 요양 노인환자들이 요로감염, 요폐, 요로결석 등에 의해 패혈증, 신부전 등의 생명을 위협하는 응급상황으로 응급실에 오는 상황이 급격하게 늘고 있는 상황이다. 이에 대한비뇨의학회는 부산 등 지자체로부터 시작하여 배뇨감염관리센터를 시범적으로 운영하고, 이를 통하여 국가사업으로 배뇨감염관리센터를 확대하는 사업을 추진하고 있다.
2009년도에서 2021년도 까지 방광 관련 배뇨 시술 빈도 분석에 관한 한준현 등의 보고에 의하면, 13년 동안 노인인구 증가에 맞추어 단순 도뇨와 방광 유치 카테터 시술은 지속적으로 꾸준히 증가를 하였다. 하지만, 자가 배뇨가 불가능한 중증 배뇨장애 환자에서 사용하는 상치골 방광 카테터 삽입술은 반대로 점점 감소하고 있는 사실을 지적하고 있다.
이 상치골 방광 카테터 삽입술은 유치 카테터를 요도를 통하여 삽입하였을 때, 남성의 경우 요도 유치 카테터가 약 20센티미터 가량 되는 요도와 지속적으로 접촉하게 되기 때문에 2-4주이상 장기간 유치 시에 요도 손상, 협착, 감염, 누공, 궤양 등 많은 부작용과 합병증이 발생 가능성이 높다 (그림 4). 그래서 장기간 요도 유치 방광 카테터를 지속해야 하는 환자들에게 상치골 방광 카테터 삽입술을 시행하여, 방광 카테터를 쉽게 교체 및 관리하고, 다양한 합병증의 발생 빈도를 줄이는 목적으로 시행하고 있다. 이 시술은 비뇨의학과 의사의 전문영역으로, 2009년부터 10여년간 지속된 비뇨의학과 전공의 모집 미달 사태와 이 시술의 전문성과 위험성에 비해 턱없이 낮은 수가로 인해 감소추세를 유지하는 것으로 판단되고 있어서, 적정 수가로 시급하게 올릴 필요가 있다고 판단된다.
한국보건사회 연구원의 2020년도 노인실태조사에 따르면, 2020년 노인의 학력수준은 과거 어느 때 보다 높다. 현재 대한민국은 노인인구 수만 절대적으로 증가하고 있는 것이 아니라, 노인의 질적 경향성도 변하고 있다. 이 보고서에 의하면 현재 노인들은 이전 노인들과 생각과 생활패턴이 보다 적극적으로 달라진 변화를 보이고 있다. 최근 노인들은 노후 생활 보장에 대해서도 국가의 사회보장 뿐 아니라 자신의 노후를 위해 더 고민하는 경향을 보이고 있으며, 이전 노인들 보다 신체적, 정신적으로도 더 건강한 경향을 보이면서 웰다잉 실천에 대한 인식도 높아지고 있다.
현재의 젊은 노인들이 중증 배뇨장애를 가진 요양노인으로 전환되는 것은 시간문제이다. 스스로 해결하려는 자립심이 강한 현재의 젊은 노인들부터 자가 도뇨에 대한 인식과 교육이 절실하게 필요하다. 자가 도뇨 교육은 시간과 시설, 인력이 많이 필요하고, 환자 및 보호자가 익숙하게 하기 위해서는 반복적인 교육이 필요하다. 노인 중증 배뇨장애 관리 위해 환자와 보호자에게 간헐적 자가 도뇨에 대해 주기적, 반복적 기본교육이 필요하고 이에 대해 당뇨 교육처럼 비뇨의학과 전문의의 자가 도뇨 교육료 수가신설이 반드시 필요하다.
요양병원, 일반 의원에서 해결할 수 없는, 중증 배뇨, 감염 합병증 해결을 위한, 노인배뇨감염 안전센터 설립에 정부의 관심과 적극적 지원이 시급하다. 또한, 노인 중증 배뇨장애, 요로감염 치료와 관리를 위한 상치골 방광 카테터 삽입술, 교환술 및 경요도 수술에 대한 정부의 정책적 지원도 절실히 필요하다. 노인환자들의 존엄을 위해 중증 배뇨장애 관리는 비뇨의학과의 전문 필수의료 영역이다.
