[스페셜 포커스] 필수의료, 정의란 무엇인가? (3편_네덜란드, 덴마크)
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[스페셜 포커스] 필수의료, 정의란 무엇인가? (3편_네덜란드, 덴마크)
  • 이경희 기자
  • 승인 2023.02.13 09:06
  • 댓글 0
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국민의, 국민에 의한, 국민을 위한 필수의료, 정의란 무엇인가?
주요국(네덜란드/덴마크) 건강보험 제도를 통한 정책 방안 모색 ③

▶네덜란드의 건강보험제도
공보험이 없는 사회민간보험 체계 운영, 민간보험사가 보험자 역할 

네덜란드는 공보험 없이 하나의 ‘사회민간보험(social-private insurance)’ 체계로 운영되고 있으며, 다수의 민간보험사가 보험자 역할을 담당하고 있다. 전 국민은 의무적으로 보험에 가입해야 하며, 민간보험사는 가입자를 선별하거나 가입 거부를 할 수 없다. 하지만, 보험 가입자는 매년 보험자를 선택, 변경할 수 있다. 정부는 표준급여 범위, 의료서비스 질 관리⋅감독 권한을 가지고 보건의료제도가 시장경제 체제 내에서 원활하게 작동할 수 있도록 감독하며, 민간보험사는 보험자 역할을 한다. 네덜란드의 건강보험제도는 정부와 민간보험사가 협력하여 국민이 이중으로 보험비가 지출되지 않도록 관리하면서 동시에 보험 가입의 자율성을 보장해 주고 있다. 

네덜란드 사회민간보험 체계
네덜란드 사회민간보험 체계(건강보험정책연구원 2022)

2020년 기준 국내총생산(GDP) 대비 네덜란드의 경상의료비 비중은 11.2%로 OECD 평균(9.7%)보다 높다. 1인당 경상의료비는 OECD 평균에 비해 높으며, 계속 증가하고 있다. 보건인력 현황은 2020년 기준 인구 1,000명당 임상 의사(Practicing physicians)는 3.8명, 임상 간호사(Practising nurses)는 11.1명으로 OECD 평균(의사 3.7명, 간호사 9.7명)보다 높은 수준이다. 네덜란드의 보건의료 시설을 살펴보면, 공중보건, 1차 의료, 2차 의료, 3차 의료서비스를 제공하는 기관이 각각 분리되어 있다. 

1차 의료기관의 필수 진료는 무료로 제공되며, 공제액 대상에서 제외된다. 보험 가입자의 비용 인식을 높이기 위해 필수의료를 제외한 병원급의 경우, 진료 및 수술을 받으면 공제액(2019년 기준, €385)까지는 본인이 부담하고, 그 이외의 금액은 보험자(민간보험사)가 의료제공자에게 지급한다. 

1차 의료수가(진료비)는 환자 1인당 인두제(등록 환자 당 균일 할당제)를 기본으로 표준급여항목에서 제외되는 보험사별 부가서비스 진료는 행위별 수가를 허용한다. 인두제 수가는 보건의료감독기구(NZa)의 제안에 따라 보건복지체육부 장관이 결정하고, 1차 의료인 협회와 계약을 통해 결정한다. 

병원 수가는 2006년 보건의료 개혁 이전에는 병상, 환자, 전문의 수 등에 따라 고정 예산을 지급했으나, 개혁 이후에는 사례 중심의 진단과 치료를 결합한 포괄지불방식인 DTC(case-based Diagnosis Treatment Combinations system)를 기반으로 전환했으며, 보험자와 병원 간 DTC 항목에 따라 예산 협상이 가능하다.

네덜란드 보건인력(건강보험정책연구원 2022)
네덜란드 보건인력(건강보험정책연구원 2022)

▶덴마크의 건강보험제도
‘가정 간호(Home Nursing)’ 무료 제공, 2~4명의 일반의(GP)로 구성된 그룹 진료로 변화

덴마크의 인구는 2021년 기준 584만 명 정도이며, 우리나라 인구(5,133만 명)의 약 1/9 정도이다. 인구 규모를 고려하면, 경제 규모는 2021년 기준 1인당 GDP는 64,877달러로 우리나라(46,731달러) 및 OECD 국가 평균(48,754달러)보다 높은 수준이다. 2021년 기준으로 덴마크는 국내총생산(GDP) 대비 약 10.8%를 의료비로 지출했으며, 2020년 기준 OECD 국가의 평균(9.7%)보다는 조금 높은 수치이다. 

전 국민을 대상으로 하는 국가보건서비스(NHS, National Health Service)를 운영하는 덴마크는 2020년을 기준으로 약 84.9%를 세금으로 재원을 충당한다. 공공재원은 중앙정부 80%, 지방정부 20% 비중을 차지하고 있으며, 중앙정부는 지역 및 지방자치단체에 의료기금을 대부분 포괄보조금으로 할당, 금액은 인구 통계 및 사회적 격차에 따라 조정된다. 지역 및 지방자치단체 보조금은 지역보건 기능의 77%를 지원한다. 지역의 보건의료서비스는 세금과 포괄보조금을 통해 이행하며, 지방자치단체는 국민의 지역의료서비스 이용 정도에 따른 지역 활동을 기반으로 보조금을 지급한다. 이는 병원 입원 및 외래 환자 진료 횟수뿐만 아니라 일반의(GP)가 제공하는 서비스양에 따라 달라진다.

덴마크 보건의료시스텍 조직 구성(건강보험정책연구원 2022)
건강보험정책연구원(2022)

일반 보건의료서비스로, 국가보건서비스 유형 중 ‘그룹 1’ 또는 ‘그룹 2’ 중 하나를 선택해야 하는데, 덴마크 국민의 98%가 그룹 1에 가입되어 있다. 나머지 약 2%가 진료 의료 없이 전문의 진료를 받을 수 있는 그룹 2에 가입하고 있다. 그룹 1 보장을 선택한 환자는 일반의(GP)에 등록해야 하며, 지역 일반의(GP)를 자유롭게 선택할 수 있다. 하지만, 일반의(GP)는 그룹 1 환자에 대해 요금액을 초과하여 청구할 수는 없다. 반면, 그룹 2 보장을 선택한 환자에 대한 요금은 전문의가 설정하며, 요금액을 초과하여 청구할 수 있다. 

덴마크 의료서비스 중 가장 특이한 점은 모든 국민이 의사의 처방이나 개인 의사에 따라 ‘무료로 가정 간호를 받을 자격이 주어지는 가정 간호(Home Nursing)’ 서비스이다. ‘가정 간호’는 지방자치 담당이며, 필요한 지원 및 기구 등을 무료 제공하여 환자들이 집이나 가까운 시설에서 오랫동안 머물 수 있도록 제공하고 있다. 병원 입원은 필요하지 않지만, 집에 머물 수 없는 환자들을 위해 일부 지방자치단체에서는 간호사의 집중 치료 및 보살핌을 받을 수 있도록 ‘Special Units’를 설치하여 운영하고 있다.

덴마크 의사의 약 22%가 일반의(GP)로 활동 중이며, 거의 모든 일반의는 개업의사이다. 일반의(GP)는 인두제(소득의 약 30%)와 행위별수가제(소득의 70%)를 통해 지역에서 급여를 받는다. 보수 요율은 의사협회와 중앙정부가 협약을 통해 결정한다. 진료구조는 1인 진료에서 2~4명의 일반의(GP)와 2~3명의 간호사로 구성된 그룹 진료로 변화되고 있다. 근무 시간 이후 진료는 지역별로 구성하며, 근무시간 이후 환자 방문에 대한 정보는 전산으로 전송된다. 근무 시간 이후 진료에 대해서는 일반 진료보다 더 높은 행위별수가제(fee-for-service)로 지급받고 있다.

덴마크 보건의료시스템 재정 흐름
덴마크 보건의료시스템 재정 흐름

 

▶네덜란드와 덴마크의 건강보험제도 요약 

건강보험신문(제1034호, 2023)
건강보험신문(제1034호, 2023)

 


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